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《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》解读
政策
发布部门：汕头市人民政府办公室
发布时间：2022年09月29日
有效性：政策是否有效未知，请慎用
2022年9月24日汕头市人民政府办公室印发《汕头市基本医疗保险门诊共济保障办法》（以下简称为《办法》），现就相关政策解读如下：一、《办法》出台背景门诊共济，指的是通过建立普通门诊统筹制度，对参保人按年度设定一定的门诊医疗费用报销额度，发生门诊就医的参保人，按规定减轻医疗费用负担；没有发生门诊就医的参保人，该年度不产生医疗费用，其门诊医疗费用报销额度则共济给已发生门诊就医费用的参保人使用，从而实现将原本由个人承担的门诊医疗费用负担风险分摊至全体参保人共同承担。1998年我国建立职工医保伊始，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金重点在解决住院医疗负担，而参保人的小病门诊医疗费用，则主要通过个人账户解决。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。具体表现为同一个参保制度中有门诊就医需求的不够用，没有需求的用不了。对此，从2004年起，广东省部分地区开始探索建立普通门诊保障制度，通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。在总结先行地区经验的基础上，2008年我省出台了《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号），在全省范围开展普通门诊统筹工作，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。现阶段职工医保个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代，但仍存在个人账户资金沉积过多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。因此，为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确规定：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2021年12月，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。二、《办法》的主要内容贯彻国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指示精神，在不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过优化职工医保统筹基金和个人账户结构，盘活沉积的个人账户资金，用于提高职工参保人普通门诊统筹待遇。同时结合我市居民医保基金运行情况，同步完善城乡居民医保普通门诊待遇，综合保障参保人门诊医疗需求。《办法》分为六章共三十条。第一章是总则，包括制定依据、基本原则、适用对象，部门责任等4条内容；第二章是门诊共济保障待遇，包括门诊待遇内容、普通门诊统筹待遇及其支付比例和限额、门诊特定病种待遇及其病种和限额、普通门诊统筹异地就医支付管理、支付范围等8条内容；第三章是个人账户，包括开设对象、计入办法、使用范围、限制范围和各类处理等5条内容。第四章是就医管理规定，包括定点管理、变更定点方式、普通门诊统筹支付方式、门诊特定病种管理服务等4条内容。第五章是经办管理，包括付费方式、协议管理、服务方式、推进异地就医直接结算、规范定点医药机构服务行为、基金管理、监督管理等7条内容。第六章是附则，包括调整权限和实施时间等2条内容。三、提高普通门诊统筹待遇水平《办法》按上级要求调整我市基本医保参保人普通门诊统筹年度支付限额，其中在职职工按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%确定，退休职工在此基础上再提高20%。居民医保参保人参照调整为本市上上年度全市居民人均可支配收入的1.5%。按此调整后，参保人普通门诊统筹年度支付限额有较大幅度提升，在职职工、退休职工从每人每年240元分别提高至1688元、2025元，居民从180元提高至423元。将本市职工住院医疗保险的参保人（约5万人）纳入普通门诊统筹待遇享受范围。调整后，普通门诊统筹待遇享受对象覆盖到全体参保人，体现医保待遇均等化。四、优化统筹基金与个人账户结构《办法》落实国家和省改革要求，将个人账户划入比例调整为：在职职工的个人缴费部分继续全额划入，单位缴费部分不再划入，退休职工按每人每月118元的标准固化。改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，为提高职工门诊共济保障待遇提供了稳定支撑。本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人的缴费，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实现了制度转轨与效能提升。
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