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茂名市人民政府办公室关于提高茂名市基本医疗保险待遇的通知

政策

发布部门：茂名市人民政府办公室发布时间：2013年08月02日有效性：有效

各县（市、区）人民政府，茂名滨海新区、高新区管委会，市直各有关单位：根据《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（粤府〔2012〕154号）等有关规定，结合我市基本医疗保险基金运行实际，现就提高我市基本医疗保险待遇有关事项通知如下：一、调整提高城乡居民基本医疗保险待遇（一）提高住院支付比例。参保城乡居民在乡镇卫生院、一级(及以下)、二级、三级定点医疗机构住院，统筹基金支付比例分别由75%、75%、65%、50%调整为90%、85%、70%、55%；五保户在市内定点医疗机构住院享受零起付线，乡镇卫生院、一级(及以下)、二级、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别由85%、85%、75%、60%调整为90%、85%、80%、65%。已定级的乡镇卫生院支付比例按就高不就低的标准执行。（二）提高最高支付限额。城乡居民基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额提高到18万元，最高支付限额含特定病种门诊费用。（三）调整普通门诊统筹待遇。1.筹资方式及标准。以当年参加本市城乡居民基本医疗保险的筹资总额（含财政补助和个人缴费）为基数，按每人每年13%的标准，从城乡居民基本医疗保险统筹基金划转。2.待遇水平。支付比例为50%，年度支付限额由每人40元调整为每人60元（含一般诊疗费）。3.结算方式。社保经办机构对定点医疗机构实行按人头付费的结算办法，年度结算，超支不补。（四）提高门诊特定病种年度限额。居民17种门诊特定病种年度累计限额标准调整为：白血病、恶性肿瘤（放、化疗）为10000元，白血病、恶性肿瘤（非放、化疗）为3600元，器官移植后抗排斥治疗12000元，尿毒症30000元，其他病种均为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年度限额并增加1200元。不设起付线，按住院支付比例相应支付。（五）调整特定病种住院支付比例。参保居民因特定病种在市辖区内三级定点医疗机构住院，支付比例由50%调整为75%。城乡居民医疗保险17种特定病种为：肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、规定项目组织器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排斥治疗、心脏病合并心功能不全Ⅲ级及以上、地中海贫血、儿童先天性心脏病、白血病、原发性血小板增多症、多器官功能衰竭、重型颅脑损伤、特重度烧伤、髋关节置换术、全身多处骨折和骨髓增生异常综合症。（六）白内障患者人工晶体植入手术，每侧患眼限额支付1000元，属国家复明工程手术的每侧限额支付600元。狂犬疫苗接种门诊费用每次限额支付200元。泌尿系结石（体外碎石）门诊初碎每次限额支付1000元，复碎每次限额支付700元。（七）出生3个月内参加城乡居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的医药费用给予报销。新生儿出生当年随已参加城乡居民医保的母亲（或父亲）享受医疗保险待遇。（八）城乡居民基本医疗保险执行广东省基本医疗保险的“三大目录”，包括基本医疗保险药品目录（2010年版）、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录。二、调整提高城镇职工基本医疗保险待遇（一）提高最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额提高到18万元，最高支付限额含特定病种门诊费用。18万元以上至30万元的高额医疗费用补助，可按有关规定委托商业保险机构承办，也可由社保经办机构独立经办。探索建立重大疾病医疗费用补助机制。（二）扩大门诊特定病种范围。1.病种范围。城镇职工基本医疗保险门诊特定病种扩大到21种。(1)高血压Ⅱ期及以上；(2)冠心病；(3)慢性心功能不全；(4)肝硬化失代偿期；(5)慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；(6)中度及中度以上慢性阻塞肺疾病；(7)慢性肾功能不全（尿毒症期）；(8)器官（肝脏、肾脏、心脏）移植后抗排异反应治疗；(9)类风湿性关节炎；(10)糖尿病；(11)恶性肿瘤；(12)珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；(13)再生障碍性贫血；(14)血友病；(15)帕金森病；(16)重性精神病（包括：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍和严重精神发育迟滞）；(17)癫痫（需长期服药的）；(18)脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；(19)造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；(20)白内障（手术）；(21)泌尿系结石（体外碎石）。2.支付标准。参保人因上述特定病种在定点医疗机构门诊就医的，不设起付标准，按住院支付比例由统筹基金支付。特定病种认定标准和限额标准由市社保经办机构另行制定。参保人如同时符合两个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个或多个病种限额。（三）扩大个人账户功能。个人账户实行实账管理，其资金主要用于个人及直系家属看病购药、健康体检、疫苗接种、支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，不得提取现金（退休参保人异地定居或参保人死亡除外）或挪作他用。个人账户储存额的利息按社会保险有关规定的利率计算，为参保人个人所有。参保人调动到本市外工作时，其个人账户余额随之转到新工作单位所在地社会保险机构，也可以一次性支付给本人。出境定居者，个人账户余额一次性支付给本人。参保人死亡后，个人账户余额可按国家法律规定继承，如无继承人，转入统筹基金。三、其他事项（一）新参加基本医疗保险或原已参加灵活就业人员医保的灵活就业人员，可自愿选择参加城乡居民医保或城镇职工医保，按城乡居民医保或城镇职工医保缴费标准缴费，并享受对应的居民或职工医保待遇；选择参加职工医保的灵活就业人员，其原参加灵活就业人员医保缴费年限可累计并入职工医保缴费年限计算。（二）参保人（含职工和居民）在本市内的县级公立医院综合改革试点的定点医疗机构住院治疗的，可在其原支付比例的基础上提高5个百分点。本通知自2013年10月1日起执行。此前发布的规定与本通知不一致的，按本通知执行。茂名市人民政府办公室2013年8月2日

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