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《关于完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制的通知》的政策解读
政策
发布部门：深圳市医疗保障局
发布时间：2019年12月30日
有效性：政策是否有效未知，请慎用
一、《关于完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制的通知》（以下简称《通知》）的背景
高血压、糖尿病（以下简称“两病”）是最常见的慢性病，这两种疾病在确诊之后，往往可能需要长期用药。为了保障此类参保居民患“两病”后的用药保障，2019年国务院政府工作报告及9月11日国务院常务会议决定均提出要将高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保报销。2019年9月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局四部委联合出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号，以下简称《指导意见》），对参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，使用降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。
我市虽然已将国家、省确定的基本医疗保险药品目录的降血压、降血糖的药物均纳入医疗保险保障范围，基本医保一档、二档、三档参保人门诊使用“两病”药品均有医保待遇，但没有针对“两病”的专项门诊待遇。此次，我市依据国家“两病”政策的要求，进一步完善“两病”用药保障机制，符合条件的参保人可以享受“两病”专项门诊用药待遇，有针对性的增强保障能力，减轻门诊用药负担，同时通过医保的引导作用，推进分级诊疗，促进家庭医生团队做实做细慢病管理工作，加强参保人健康教育和健康管理，提升健康水平。
二、《通知》的待遇保障内容
《通知》从6方面明确了“两病”患者门诊用药保障机制。
一是明确“两病”门诊用药保障对象范围为已确诊为“两病”患者的我市基本医疗保险一、二、三档参保人。
《指导意见》规定的“两病”用药保障机制保障对象为城乡居民，但我市的实际情况是：我市已建立职工、居民一体化的医保制度，基本医保按照缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式，按规定，我市居民可参加基本医保一档或二档。因此，从公平角度考虑，《通知》拟将“两病”门诊专项用药保障范围覆盖至包含基本医疗保险一、二、三档在内的所有“两病”参保人。
二是明确“两病”待遇执行的医保药品目录及医保支付标准按广东省的规定执行。
“两病”用药保障是在原基本医保基础上新增的待遇，因此，国家政策上对“两病”用药提出了选用药品“四个优先”（优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中招标采购中选药品）及“医保支付标准”的要求，以确保药品合理价格，解决参保人用药负担，保障基金平衡的目的。
广东省医保局下发了《关于城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围和医保支付标准的通知》，目录中包括了109种高血压药品和83种糖尿病的药品，同时公布了每种药品的医保支付标准，我市按照广东省统一规定执行。
三是明确“两病”门诊用药专项待遇的医保报销水平。
《指导意见》提出“两病”用药以定点基层医疗机构为依托实现待遇给付，同时提出“落实基层医疗机构和全科医师责任，加强两病患者健康教育和健康管理”。因此，结合我市的实际情况，《通知》规定了差异化的“两病”门诊专项医保报销比例：
一是参保人在医保定点社康中心就医使用“两病”药品，大病统筹基金支付50%。
二是“两病”参保人在本市定点基层医疗机构签订家庭医生服务协议，接受慢病健康管理服务的，由签约家庭医生开具的“两病”药品门诊费用，大病统筹基金支付80%。
通过发挥医保的引导作用，鼓励参保人签约家庭医生，促进基层医疗机构做实做细家庭医生“两病”管理工作。
四是明确“两病”药品大病统筹基金支付的基数
《通知》明确“两病”参保人使用降血糖、降血压的药品由基本医疗保险大病统筹基金支付的基数计算原则，即以医保支付标准为基准，低于支付标准以实际价格为基数，高于支付标准的以支付标准为基数计算，国家集中招标采购药品的支付基数按相关规定来确定。
五是明确“两病”待遇与其他医保待遇不重复享受。
对于统筹基金支付后的费用，有个账余额的，按规定可从个人账户中支付。同时《通知》明确参保人发生的降血压、降血糖药品费用已享受本通知规定“两病”门诊用药专项待遇的，不重复享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的由基本医疗保险大病统筹基金、社区门诊统筹基金支付的待遇。
六是明确了各相关职能部门的职能，各部门协同做好“两病”用药保障机制。
《通知》明确了医疗保障部门、卫生健康行政部门、财政部门、市场监督管理部门等各部门的职责，也对定点基层医疗机构提出了相应的要求。通过各部门协同推进基层医疗机构完善分级诊疗制度，做好家庭医生团队建设和管理，保障药品供应，保障符合条件的参保人及时享受“两病”门诊用药专项待遇，做实做细“两病”参保人的健康管理工作。
高血压、糖尿病（以下简称“两病”）是最常见的慢性病，这两种疾病在确诊之后，往往可能需要长期用药。为了保障此类参保居民患“两病”后的用药保障，2019年国务院政府工作报告及9月11日国务院常务会议决定均提出要将高血压、糖尿病患者门诊用药纳入医保报销。2019年9月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局四部委联合出台《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号，以下简称《指导意见》），对参加城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，使用降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到50%以上。
我市虽然已将国家、省确定的基本医疗保险药品目录的降血压、降血糖的药物均纳入医疗保险保障范围，基本医保一档、二档、三档参保人门诊使用“两病”药品均有医保待遇，但没有针对“两病”的专项门诊待遇。此次，我市依据国家“两病”政策的要求，进一步完善“两病”用药保障机制，符合条件的参保人可以享受“两病”专项门诊用药待遇，有针对性的增强保障能力，减轻门诊用药负担，同时通过医保的引导作用，推进分级诊疗，促进家庭医生团队做实做细慢病管理工作，加强参保人健康教育和健康管理，提升健康水平。
二、《通知》的待遇保障内容
《通知》从6方面明确了“两病”患者门诊用药保障机制。
一是明确“两病”门诊用药保障对象范围为已确诊为“两病”患者的我市基本医疗保险一、二、三档参保人。
《指导意见》规定的“两病”用药保障机制保障对象为城乡居民，但我市的实际情况是：我市已建立职工、居民一体化的医保制度，基本医保按照缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式，按规定，我市居民可参加基本医保一档或二档。因此，从公平角度考虑，《通知》拟将“两病”门诊专项用药保障范围覆盖至包含基本医疗保险一、二、三档在内的所有“两病”参保人。
二是明确“两病”待遇执行的医保药品目录及医保支付标准按广东省的规定执行。
“两病”用药保障是在原基本医保基础上新增的待遇，因此，国家政策上对“两病”用药提出了选用药品“四个优先”（优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中招标采购中选药品）及“医保支付标准”的要求，以确保药品合理价格，解决参保人用药负担，保障基金平衡的目的。
广东省医保局下发了《关于城乡居民高血压糖尿病门诊用药范围和医保支付标准的通知》，目录中包括了109种高血压药品和83种糖尿病的药品，同时公布了每种药品的医保支付标准，我市按照广东省统一规定执行。
三是明确“两病”门诊用药专项待遇的医保报销水平。
《指导意见》提出“两病”用药以定点基层医疗机构为依托实现待遇给付，同时提出“落实基层医疗机构和全科医师责任，加强两病患者健康教育和健康管理”。因此，结合我市的实际情况，《通知》规定了差异化的“两病”门诊专项医保报销比例：
一是参保人在医保定点社康中心就医使用“两病”药品，大病统筹基金支付50%。
二是“两病”参保人在本市定点基层医疗机构签订家庭医生服务协议，接受慢病健康管理服务的，由签约家庭医生开具的“两病”药品门诊费用，大病统筹基金支付80%。
通过发挥医保的引导作用，鼓励参保人签约家庭医生，促进基层医疗机构做实做细家庭医生“两病”管理工作。
四是明确“两病”药品大病统筹基金支付的基数
《通知》明确“两病”参保人使用降血糖、降血压的药品由基本医疗保险大病统筹基金支付的基数计算原则，即以医保支付标准为基准，低于支付标准以实际价格为基数，高于支付标准的以支付标准为基数计算，国家集中招标采购药品的支付基数按相关规定来确定。
五是明确“两病”待遇与其他医保待遇不重复享受。
对于统筹基金支付后的费用，有个账余额的，按规定可从个人账户中支付。同时《通知》明确参保人发生的降血压、降血糖药品费用已享受本通知规定“两病”门诊用药专项待遇的，不重复享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的由基本医疗保险大病统筹基金、社区门诊统筹基金支付的待遇。
六是明确了各相关职能部门的职能，各部门协同做好“两病”用药保障机制。
《通知》明确了医疗保障部门、卫生健康行政部门、财政部门、市场监督管理部门等各部门的职责，也对定点基层医疗机构提出了相应的要求。通过各部门协同推进基层医疗机构完善分级诊疗制度，做好家庭医生团队建设和管理，保障药品供应，保障符合条件的参保人及时享受“两病”门诊用药专项待遇，做实做细“两病”参保人的健康管理工作。
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