湛江深化医保大数据应用智能监控守护基金安全-湛江招商引资

湛江深化医保大数据应用智能监控守护基金安全

数字经济产业企业融资

所属地区：广东-湛江发布日期：2025年09月09日

湛江以大数据技术为支撑，深入推进医保智能监控体系建设，通过招商引资引入专业机构参与系统研发与运维，构建事前预警、事中干预、事后审核的全流程监管机制，有效提升医保基金使用效能，为全省医保管理创新提供实践样本。
一、大数据赋能医保监管现代化转型
随着医疗服务规模扩大和医保基金支出增长，传统人工审核模式面临效率低、覆盖窄、风险发现滞后等问题。依托大数据技术构建的医保智能监控系统，通过整合医疗机构诊疗数据、参保人员就医信息、药品耗材采购数据等多维度信息，实现对医疗服务行为的实时追踪和智能分析。该系统可自动识别超适应症用药、重复检查、分解收费等不合理行为，将监管端口前移，从“事后追惩”转向“事前预防”，为医保基金安全筑牢技术防线。
二、湛江探索“政府主导+市场参与”协同监管模式
作为广东医保智能审核工作的先行地区，湛江坚持“政府主导、市场参与”原则，通过招商引资引入第三方专业机构，联合成立医保第三方评审服务中心。该中心在医保部门指导下，承担医疗费用单据智能审核、异常数据统计分析、医疗机构沟通协调、参保人政策咨询等职能，形成“医保部门监管+专业机构服务”的协同机制。通过标准化审核规则库和动态更新的智能算法，实现对门诊、住院、门诊特殊病种等医疗费用的全流程、精细化审核，推动医保监管从“粗放式”向“精准化”转变。
三、医疗机构端智能审核促进服务规范
湛江多家医疗机构积极应用医保智能审核系统，将监管要求嵌入医院HIS系统，在医生开具处方、检查单、治疗项目时，系统实时触发规则校验，对不符合医保政策的行为即时提醒。例如，当医生开具的药品剂量超出医保限定范围、检查项目与诊断不符时，系统自动弹窗提示，帮助医生及时调整诊疗方案。通过医院端与医保端数据实时交互，实现医疗服务行为“边诊疗边审核”，既减少医疗机构因政策理解偏差导致的违规风险，也降低参保人就医负担，提升医疗服务合规性。
四、广东全面推广医保大数据智能监控体系
为提升全省医保管理水平，广东以湛江、佛山、珠海等地实践为基础，在全省范围内推广医保大数据智能监控系统。各地通过统一数据标准、完善审核规则库、加强医保大数据挖掘分析，推动智能监控覆盖所有定点医药机构和全部医保基金支出项目。同时，广东明确要求规范第三方医保智能审核服务，建立准入退出机制和绩效评价体系，确保第三方服务规范、高效、安全。通过全省联动的大数据监管网络，实现医保基金“跑冒滴漏”问题早发现、早干预，为医保改革深化和基金可持续运行提供有力支撑。

广东湛江招商项目

更多项目

湛江领衔北部湾城市群建设打造东盟开放新高地 2025-09-09

湛江深化湛台经贸合作构建产业协同发展新格局 2025-09-09

湛江重点建设工程蓝图绘就区域发展新引擎启动 2025-09-09

湛江荣膺国家海洋经济创新发展示范城市 2025-09-09

湛江实现机动车号牌全链条服务创新突破 2025-09-09

湛江关区执法随机派单企业吃下定心丸招商增力 2025-09-09

湛江以海博会为引擎打造海洋经济新高地 2025-09-09

湛江自贸港区申报助推西南国际经贸合作 2025-09-09

湛江保税物流中心引领跨境电商创新升级 2025-09-09

湛江产业园区集群崛起引领工业强市转型 2025-09-09